Boyun ve koltukaltında şişlik yakınması ile başvuran ve SLE tanısı alan olgu klinik ve histopatolojik açıdan benzer özellikler göstermesi nedeniyle SLE ayırıcı tanısına dikkat çekmek amacıyla sunuldu.

Hastanın dermatolojik muayenesinde burun üzerinde ve her iki malar bölgede eritemli üzerinde skuam ve telenjiektaziler olan 0,2x0,2-2x1 cm boyutlarında çok sayıda papül ve plaklar mevcuttu (Şekil 1). Tam kan sayımı ve serum biyokimyasal değerleri normal olan hastanın eritrosit sedimantasyon hızı 31 mm/saat olarak ölçüldü. İdrar ve kan kültürlerinde üreme olmadı, boğaz kültüründe boğaz flora elemanları üredi. Hepatit B, Hepatit C, HHV-8, Brusella standart tüp aglütinasyon ve Gruber Widal testi negatif olarak saptandı. Serum C3 ve C4 düzeyleri normal sınırlarda olan hastanın KFH etyolojisinde suçlanan viral ajanlardan Parvovirüs IgM değeri 1.96 IU/mL (normal< 1 IU/mL) pozitif, IgG ise negatif idi. PPD testi, C-ANCA ve P-ANCA değerleri negatif bulundu. Kollajen doku hastalıklarında tanısal değeri olan testlerden antinükleer antikor (ANA) 2.3 U/ml (normal < 0.57 U/ml), antids-DNA 245 U/ml (normal < 20 U/ml) ve antism-DNA 3.86 (normal < 1.1) pozitif olarak saptandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Burun üzerinde ve bilateral malar bölgede eritemli, üzerinde skuam ve telenjiektaziler olan 0,2x0,2-2x1 cm boyutunda papül ve plaklar

Sağ aksiller bölgeden yapılan eksizyonel biyopsinin histopatolojik incelenmesinde lenf düğümü yapısının genel olarak bozulduğu, düzensiz ve birbirinden ayrı nekroz odakları içerdiği görüldü. Nekroz odaklarında nükleer artıklar ve çevresinde çok sayıda histiyosit ve plazma hücreleri saptandı. Ayrıca lenfoid hücreler arasında belirgin immünoblast varlığı ile damar duvarlarında fibrinoid nekroz ve bir kısmında soğan zarı görünümü dikkati çekti. Materyalin periodic acid schiff (PAS) boyamasında hematoksilen cisimcikler (Şekil 2 ve 3) izlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: SLE lenfadenopatisinde nekroz odaklarında nükleer parçacıklar, makrofajlar, lenfositler, plazma hücreleri ve amorf nekrotik materyalden oluşan hematoksilen cisimcikler. (HEX100)

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: SLE lenfadenopatisinde nekroz odaklarındaki PAS pozitif boyanan hematoksilen cisimcikleri (ortada) (Periodic acid- SchiffX200)

Hastanın malar bölgesindeki lezyondan alınan biyopsi materyalinin histopatolojik incelenmesinde yüzeyde hiperkeratoz ve foliküler plakların olduğu, çok katlı yassı epitelde diskeratotik hücrelerin yanı sıra bazal tabakada likefaksiyon dejenerasyonu ile dermo-epidermal bileşkede belirgin kronik iltihabi infiltrasyon ve ödeme rastlandığı (Şekil 4) ve patolojik bulguların SLE ile uyumlu olduğu rapor edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: Malar bölgeden alınan cild biyopsisinde hiperkeratotik çok katlı yassı epitelde retelerde düzensizleşme ve yer yer kaybolmanın yanı sıra diskeratoz, bazal tabakada belirgin hidropik dejenerasyon ve hafif fibrin birikimi ile dermal-epidermal bileşkede yoğun lenfositten zengin iltihabi infiltrasyon ve ödem. (HEX100)

Amerikan Romatoloji Derneği (A.R.A) tanı kriterlerini karşılayan hastaya SLE tanısı konuldu. Hasta romatoloji kliniğine devredilerek 30 mg/gün dozda sistemik steroid ve cilt lezyonlarına topikal steroid tedavisi başlanıldı. Takibe alınan hastanın cilt lezyonları tamamen düzeldi.

Literatürde son yıllarda KFH’nın SLE ile birlikteliğine dikkat çekilerek viral ajanlarla tetiklenen SLE benzeri otoimmün bir hastalık olabileceği bildirilmiştir ^3,5,7. Bununla birlikte çok sayıda ortak klinik özellikler de gösteren bu iki hastalığın klinik ve histolojik ayırıcı tanısını yapmak güçtür.

KFH’nin vaz geçilmez bulgusu olan lenfadenopati (LAP) en sık servikal (%56-%98) bölgeye lokalizedir ³. SLE’de %60 oranında ve yine en sık servikal (%43) bölgede lokalize olan LAP gözlenir ⁸. Ancak SLE’de ilk klinik bulgular arasında LAP gözlenilmesi çok nadirdir. Bizim hastamızda generalize LAP varlığı ve ilk klinik bulgu olarak gözlenilmesi dikkat çekiciydi.

KFH’nin histopatolojik bulgularının SLE lenfadenitine çok benzemesi nedeniyle kendini sınırlayan bir SLE formu olduğu da öne sürülmektedir ⁷. Ancak her iki hastalığın histopatolojik açıdan bazı farklılıkları olduğu bilinmektedir KFH’nin histopatolojisinde yaygın karyorekzis ve nükleer artıkların eşlik ettiği yama tarzında fokal nekrotik odaklar ve bu alanların etrafında çoğalan histiositler, immünoblastlar, yer yer plazma hücreleri ve T lenfositleri ile karakterizedir. SLE histopatolojisinde ise yaygın nekroz ve karyorekzis bulunmasına rağmen özellikle parakortikal bölgede hematoksilen-eozin cisimciklerinin ve yoğun plazma hücrelerinin varlığı ve vasküler fibrinoid nekroz olması ile KFH’den ayırt edilebileceği belirtilmiştir ^7,9. Hastamızın histopatolojisinde çok sayıda histiyosit ve plazma hücrelerine rastlanılması, damar duvarlarında fibrinoid nekroz olması, bir kısmında soğan zarı görünümü ve hematoksilen cisimciklerin de gözlenilmesiyle KFH tanısından uzaklaşılmış ve SLE ile uyumlu bulunmuştur.

KFH yorgunluk, başağrısı, kilo kaybı, gece terlemeleri, artralji, bulantı-kusma, ateş, oral ülserler, aseptik menenjit, serebellar ataksi gibi nörolojik bulgular ve ekzantemle seyredebilir ^2,3,5,10. KFH’nin tüm klinik bulguları aynı zamanda SLE’de gözlenebilmektedir. Bizim hastamızda nörolojik tutulum dışında tüm bulgular mevcuttu.

Literatürde KFH’nin deri bulguları %31 oranında morbiliform, %8 fotosensitivite, %23 oral ülserler olarak bildirilmiştir ¹¹. Hastalığın cilt bulguları arasında özellikle yüz, gövde ve üst ekstremitelerde olmak üzere eritemli makül, papül, plak ve nodüller, gövde ve alt ekstremitede papülopüstüller ve tıpkı SLE’deki gibi yüzde kelebek tarzında erüpsiyonlar, dudaklarda ve göz kapaklarında ödem, eritema multiforme benzeri lezyonlar, gingivada erozyon-ülser ve lökositoklastik vaskülit bulunabilir ^2,3,8,11. Olgumuzda oral ülserler ve yüzde SLE benzeri lezyonlar mevcut olup yüzdeki lezyonların histopatolojik incelenmesi SLE ile uyumlu bulunmuştur.

Kikuchi-Fujimoto hastalarının laboratuar bulgularında yaklaşık %50 oranında lökopeni, %5 oranında lökositoz mevcuttur. Lökositoza %25 oranında atipik lenfositler eşlik edebilir. Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ve sedimantasyon hızında artış da gözlenebilmektedir ^5,7,9-11. Bu olguda sedimantasyon yüksekliği dışında tüm kan değerleri normal düzeyde idi.

Yaklaşık 4 ay içerisinde kendiliğinden gerileyen bir hastalık olan KFH’nin spesifik bir tedavisi olmayıp sistemik kortikosteroidler ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Özellikle SLE birlikteliği olan hastalarda antimalaryaller daha etkili bulunmuştur ^5,9,12.

Sonuç olarak KFH ile SLE arasındaki ilişki ve birliktelik tam olarak açıklanamamıştır. Bu nedenle bizim olgumuzla KFH tanısı alan hastaların SLE gelişimi açısından uzun süre izlenilmesinin gerekliliğine dikkat çekmekteyiz.

1) Famularo G, Giustiniani MC, Marasco A, etal. Kikuchi Fujimoto lymphadenitis: case report and literature review. Am J Hematol. 2003; 74: 60-63.

2) Sindy Hu, Tseng-tong Kuo, Hong-Shang Hong. Lupus lymphadenitis simulating Kikuchi's lymphadenitis in patients with systemic lupus erythematosus: a clinicopathological analysis of six cases and review of the literature. Pathol Int. 2003; 53: 221-226.

3) Bosch X, Guilabert A, Miquel R, Campo E. Enigmatic Kikuchi- Fujimoto disease: a comprehensive review. Am J Clin Pathol. 2004; 122: 141-152.

4) George TI, Jones CD, Zehnder JL, Warnke RA, Dorfman RF. Lack of human herpesvirus 8 and Epstein-Barr virus in Kikuchi's histiocytic necrotizing lymphadenitis. Hum Pathol 2003; 34: 130-5

5) Charalabopoulos K, Charalabopoulos A, Papadapoulou CH, Papalimneu V. Giardia lamblia intestinalis: a new pathogen with possible link to Kikuchi-Fujimoto disease. An additional element in the disease jigsaw. Int J Clin Pract. 2004; 58: 1180-3.

6) Lee KY, Yeon YH, Lee BC. Kikuchi-Fujimoto disease with prolonged fever in children. Pediatrics 2004; 114: 752-6.

7) Papaioannou G, Speletas M, Kaloutsi A, Pavlitou-Tsiontsi A. Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease) associated with antiphospholipid syndrome: case report and literature review. Ann Hematol. 2002; 81: 732-735.

8) Eisner MD, Amory J, Mullaney B, Tierney LJ, Browner WS. Necrotizing lymphadenitis associated with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: 477-482.

9) Martinez-Vazquez C, Hughes G, Bordon J, et al. F. Histiocytic necrotizing lymphadenitis, Kikuchi-Fujimoto's disease, associated with systemic lupus erythemotosus. QJM. 1997; 90: 531-3.

10) Aşardağ E, Akalın T, Büyük S, Ağan M, Oruç N, Çağman K, Gulle A. Kikuchi-Fujımoto Hastalığı: Bir Vaka Bildirisi. Klimik Dergisi 2002; 15: 62-66.

11) Wang TJ, Yang YH, Lin YT, Chiang BL. Kikuchi-Fujimoto disease in children: clinical features and disease course. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 219-224.

12) Katayoun R, Kuchipudi S, Chundi V, et al. Kikuchi-Fujimoto disease: hydroxychloroquine as a treatment. Clin Infect Dis 2004; 39: 124-126.