Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Hastanın koroner anjiyogramında görülen sol koroner arter sistemine ait darlıklar.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Hastanın koroner anjiyogramında görülen sağ koroner arter sistemine ait darlıklar.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Hastanın abdominal ultrasonografik kesitlerinde safra kesesinde hidrops, çamur ve taş görüntüleri.

Genel anestezi altında ameliyata başlandı. Median sternotomi yapıldığında perikardın kalınlaşmış olduğu, kalbin üzerinin yapışık ve enflame görünümde bulunduğu saptandı. Assendan aortik ve two-stage venöz kanulasyonu takiben aortik kross-klemp konularak antegrad potasyumlu soğuk kan kardiyoplejisi sonrası kardiyak arrest sağlandı. LAD 1.5 mm plaksız, RCA 1.5 mm plaksız ve Diyagonal (D) arter 1 mm plaksız olarak saptanması üzerine LAD’ye sol internal torasik arter (LİTA), RCA ve D1’e safen ven bypass uygulandı. Kross-klemp süresi 80 dk, kardiyopulmoner bypass süresi 123 dk idi. Aortik kros-klemp kaldırılıp uygun de-aerasyon yapılması sonrası, kalp sinüs ritminde çalıştı. Isınmayı müteakiben kardiyopulmoner bypasstan çıkılmasından sonra, de-kanulasyon ve kanama kontrolünü takiben mediasten ve sol toraksa birer adet silikon dren yerleştirilerek sternum çelik tellerle kapatıldı. Aynı anda, sağ paramedian göbek üstü insizyon ile batına girildi. Safra kesesinde akut kolesistit hali mevcuttu. Bol miktarda peri-kolesistik mayii görüldü ve omentumun keseye yapışmış olduğu belirlendi. Açık kolesistektomi işlemi uygulanarak kese lojuna bir adet silikon dren yerleştirilip işleme son verildi. İşlem süresi yaklaşık 30 dk idi. Herhangi bir komplikasyon olmaması üzerine, hasta, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği Yoğun Bakım Ünitesi’ne transfer edildi.

Hasta operasyondan 4-5 saat sonra vital bulgularının stabil olması ve drenajının olmaması üzerine extübe edildi. Uygun dozda, subkutan olarak düşük molekül ağırlıklı heparin başlandı. Ameliyattan 18 saat sonra servise alındı. Postoperatif 2. günde mediasten ve toraks direnleri, 3. günde ise batın dreni alınarak gaz-gaita çıkışı olması üzerine ağızdan beslanme başlandı. Yara yerleri iyileşmesi tam ve iyi olan hasta postoperatif 8. günde şifa ile taburcu edildi.

Median sternotomi ile birlikte, üst-orta hat insizyonla yapılan aynı zamanlı kolesistektominin başlıca dezavantajı; safra dökülmesine bağlı operasyon sahasında enfeksiyon riskini artırmasıdır. Hitoshi Hirose ve arkadaşları, kendi serilerinde postoperatif mediastinit gelişme sıklığını %3.6 olarak bildirmişlerdir ⁴. Bu nedenle safra kesesinin çıkarılması sırasında göğüs yarasının kontamine olma ihtimali nedeniyle kolesistektomide subkostal insizyonun üstünlüğü daha önceki çalışmalarda kanıtlanmıştır ^3,8. Ancak, hastamızın akut kolesistit krizinin gelişmesi ve geniş intraabdominal eksplorasyonun gerekli olabileceği düşüncesi ile infra-umblikal uzatmaya elverişli olan paramdian insizyonu tercih ettik. Tam eş zamanlı kolesistektomi, akut kolesistitli vakalarda safra kesesinin ödemli olması ve rüptür riski nedeniyle uygulanamamaktadır ^4,9. Böyle vakalarda, bizim olgumuzda olduğu gibi, uygun koroner revaskülarizasyonun hemen ardından, iki aşamalı ameliyat tarzında, median sternotomi insizyonu kapatıldıktan sonra, açık kolesistektomi ile safra kesesinin çıkarılması uygun bir yöntem olarak görülmektedir.

Açık kalp cerrahisi ile eş zamanlı olarak, laparoskopik kolesistektomi de yapılabilir ¹⁰. Ancak, bizim vakamızda olduğu gibi, safra kesesinin çevre dokular ile yapışık gösterdiği akut kolesistit olgularında, bu durum bir kontrendikasyon teşkil etmektedir. Akut kolesistitlerde hastanemizde rutin yaklaşım laparoskopik girişim tarzındadır. Ancak, bir problem çıktığında açık sisteme dönülmektedir. Hastamızda, akut kolesistite bağlı güçlüklerin ortaya çıkabileceği, ayrıca, kalp cerrahisi gereği heparinize edilmiş hastada bir kanama hadisesinin sorun yaratabileceği ve bu nedenlerle ameliyat süresinin uzayabileceği düşünceleriyle açık cerrahi yaklaşımı tercih ettik.

Koroner arter hastalığı ve kolesistitin birlikte bulunduğu hallerde, AKBG ameliyatının daha önceden (10-15 gün önce) yapılmasının başlıca riski, kardiyopulmoner bypass sonrasında nadir görülen, fakat, yüksek mortalite ile seyreden safra peritoniti gibi abdominal komplikasyonların söz konusu olmasıdır ⁵. Kolesistektominin daha evvelden yapılmasının riski ise, kritik koroner arter darlıklarına sahip hastanın perioperatif olarak akut myokard enfarktüsü geçirmesi tehlikesidir ⁷. Aynı seansta, önce AKBG, ardından ise kolesistektomi yapılması daha yaygın kabul gören bir uygulamadır ¹¹.

AKBG’yi takiben, iki aşamalı ameliyat şeklinde kolesistektomi uygulamasında, entübasyon periyodu, yoğun bakımda kalış süresi ve hastanede kalış süresi tek başına AKBG uygulamasıyla aynı sürededir. Bu uygulamanın, postoperatif mortalite ve morbiditeyi artırmadığı ve tek başına AKBG kadar risk taşıyarak kolaylıkla uygulanabileceği kanaatini taşıyoruz.

1) Terada Y, Suma H. Cholecystectomy after coronary artery bypass grafting using right gastroepiploic artery. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1370.

2) Yokohama H, Satoh K, Ohmi M, et al. Coronary artery bypass grafting and cholecystectomy. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1991; 39: 1937-1939.

3) Hoshino R, Okubo T, Kaneko K, et al. Concomitant coronary artery bypass and cholecystectomy: a case report. Kyobu Geka 1989; 42: 1043-1046.

4) Hitoshi H, Atsushi A, Akihito T. Concomitant cholecystectomy and coronary artery bypass. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8: 358-362.

5) Pym J, Brown PM, Charrette EJ, et al. Gastroepiploic-coronary anastomosis. A viable alternative bypass graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 256-259.

6) Mills NL, Everson CT. Right gastroeipploic artery: a third arterial conduit for coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1989; 47: 706-711.

7) Sakakibara Y, Jikuya T, Adachi S, et al. Simultaneous cholecystectomy and CABG for acute cholecystitis and postinfarction angina. Kyobu Geka 1998 Dec: 51 (13): 1080-1083.

8) Simic O, Strathausen S, Hess W, et al. Incidence and prognosis of abdominal complications after cardiopulmonary bypass. Cardiovasc Surg 1999; 7 (4): 419-424.

9) Ottinger LW. Acute cholecystitis as a postoperative complication. Ann Surg 1976; 184: 162.

10) Hekmat M, Taghipoor HR, Nobahar MR, et al. Laparoscopic cholecystectomy and open-heart surgery at the same time. J Card Surg 2005; 20 (6): 557-559.

11) Tezcaner T, Yorgancıoğlu C, Çatav Z, ve ark. Kompleks koroner revaskülarizasyon: Endarterektomi, patch plasti ve jump bypass. GKDC Dergisi 1998; 6: 379-390.