Tedavi edilmeyen alt ekstremite DVT lerin yaklaşık %20 sinde PTE gelişir ve bu PTE' lerin %10-20' si fatal seyreder. DVT’de esas olay şüphelenmektir. Tanı amacıyla Wells ve ark tarafından geliştirilen Wells skorlaması olarak adlandırılan DVT pretest olasılık skorlaması kullanılmaktadır
10. Wells ve arkadaşlarının 1997 yılında DVT olma olasılığını düşük, orta derece ve yüksek derece olarak ayırdıkları bir çalışmada düşük olasılık grubunun sadece %3' ünde pozitif bulgulara rastlarken orta derece grupta %17, yüksek derece grupta %75 hastada DVT için pozitif bulgu saptamışlardır
11. Yaptıkları başka bir çalışmada ise DVT ön tanısı alan hastaları uygulanan bu pretest ile DVT olasılığı olanlarla olasılığı olmayanlar olarak ayırmışlar ve olasılığı bulunmayanların sadece %5.5’inde DVT tespit edilirken DVT olasılığı saptananlarda bu oran %27.9 olarak bulunmuştur
10. Literatürlerde Wells skorlamasının ardından hastalara uygulanan D-dimer ve DUS ile DVT tanısı konmuştur. Venöz USG nin proksimal DVT için sensitivitesi %97 iken baldır venleri için %73' dür ve asemptomatik hastalarda baldır venleri için yetersiz kalabilir
12-14. Belirli aralıklarla yapılan kompresyon DUS, tüm bacak ve baldır venlerinin görüntülenmesine izin verir
15. Bizim serimizde DVT tespit edilen hastaların %73.4'ünde proksimal venlerde (iliyak ve femoral) tromboz görülmüştür. Wells skorumuzdaki yüksek DVT tespit oranımızın bir sebebi de çalışmaya dahil edilen hastaların çoğunluğunda proksimal ven trombozu bulunması olabilir. D-dimer testinin negatif prediktif değeri yüksektir. Normal değerler venöz tromboembolizmi ekarte ettirir
16.
Standart heparin ve DMAH ve heparini takiben warfarin ile antikoagülasyon akut DVT' de standart tedavi yöntemidir. Standart heparin mevcut trombüsün progresyonunu ve rekürren trombozu engelleyerek pulmoner tromboemboli insidansını düşürür17. Ancak intrensek trombolitik aktivitesi bulunmadığından oluşmuş trombüse etki etmez. Ayrıca yapılan çalışmalarda kapak fonksiyonlarının korunması ve posttrombotik sendromun önlenmesi standart heparin ile sağlanamadığı gösterilmiştir18,19.
Standart heparinizasyon sıkı takip gerektirmektedir İlk 24 saatte her 6 saatte aPTT bakılması ve bunun normalin 1.5- 2.5 düzeyinde tutulması önerilmektedir20. Heparin bağımlı trombositopeni gelişimini görebilmek amacıyla 3. ve 5. günlerde trombosit sayısı bakılmalıdır7. Hull metodunda 5.000 Ü bolus standart heparin verildikten sonra 24 saatte total doz 30.000 Ü olacak şekilde 5-7 gün süreyle heparin infüzyonu uygulanmaktadır21. Rasche metodunda ise 80 Ü/kg bolus yapıldıktan sonra saatte 18 Ü/kg olarak 24 saat infüzyon uygulanır22. Heparin tedavisiyle birlikte warfarin tedavisinin başlanması hastanede kalma süresini azaltır. Warfarinin teröpotik düzeyi INR 2-3 arasında tutularak sağlanabilir20.
DMAH’lar uzun yarılanma ömürleri, yüksek bioyararlanımları, sıkı takip gerektirmemeleri, kanama ve osteoporozis gibi yan etkilerinin daha az olması ve subkutan uygulanabilmeleri nedeniyle venöz tromboembolizm olaylarında tercih edilir olmuşlardır20,23,24. Dozaj vücut ağırlığına göre ayarlanır ve monitörizasyona ihtiyaç duyulmaksızın subkutan uygulanım kolaylığı ile özellikle evde izlenebilecek olgularda büyük kolaylık sağlar. Ayrıca uzun etkili olmaları nedeniyle günde 1-2 kez uygulanım ile istenen etki sağlanabilir25,26. DMAH’ların antikoagülan etkileri antifaktör Xa / anti IIa aktivite oranlarına göre farklılıklar gösterir27. Monitörizasyona ihtiyaç olduğunda antifaktör Xa seviyeleriyle takip edilir ve terapötik düzey subkutan uygulamadan 4 saat sonra günde tek doz uygulananlar için 0.6- 1.0 U/ml, iki kez uygulananlar içinse 1.0-2.0 U/ml olmalıdır28. Biz de kliniğimizde yaklaşık 2 yıldır DMAH preparatlarını öncelikli olarak tercih etmekteyiz. Yayınlanan metaanalizlerde monitörize edilmemiş sabit dozda subkutan uygulanan DMAH’ların, doz ayarlamalı standart heparinler kadar güvenli ve etkili olduğu vurgulanmaktadır24. Aynı şekilde DMAH uyguladığımız hastalarda kanama tespit edilmediği, semptom ve klinik bulgularda yeterli gerileme sağlandığı görüldü.
Trombolitik tedavi ancak phlegmasia cerulea dolens gibi yaşamı tehdit eden ciddi ekstremite iskemisi varlığında tercih edilebilir24. Bizim serimizde tedavi seçeneği olarak sadece massiv iliyak ven trombozlu 6 (%3.4) hastamızda sistemik trombolitik tedavi uygulandı. Sistemik trombolizis ile ancak %45 oranlarında bir lizis sağlanmakta iken, son zamanlarda yaygınlaşmaya başlayan kataterle direk tromboze ven içerisine trombolitik ajanın verilmesiyle %80’e varan başarı oranları elde edilmektedir29. Böyle durumlarda trombolitik kontrendike ise cerrahi trombektomi uygulanabilir24. Bu makale medikal seçenekleri içerdiği için cerrahi trombektomiye alınan hastalar değerlendirilmeye alınmamıştır. Ancak günümüzde intraoperatif floroskopi, geliştirilmiş venöz trombektomi kateterleri ile infrainguinal trombektomi tekniklerin kombine uygulanmasıyla cerrahi trombektomi %88 gibi yüksek başarı oranlarına ulaşabilmiştir30.
Antikoagülan tedavi altındaki hastalarda PE gelişimi 12 günde %4.8 olarak bildirilmiştir31. Bizim çalışmamızda bu oran %2.3 olarak bulunmuştur. Bu hastalardan 2’i pulmoner emboli sonucu gelişen ani arrest sonucu kaybedilmiştir. Daha hafif seyreden 2 hastada ise PE rekurrensini önlemek için VCİ filtresi yerleştirilmiştir.
Antikoagülan tedavi süresi en az 3 ay olmalıdır7,32. Geçici risk faktörlerine sahip olan hastalarda 3 aylık tedavi yeterlidir. Kearon ve ark. idiopatik venöz tromboembolisi olanlarda tedavinin en az 6-12 ay sürdürülmesini önermektedir33. Literatüre paralel olarak bizim uygulamamızda idame tedavileri en az 3 ay süreyle uygulanırken, risk faktörleri devam eden hastalarda tedaviye en az 1 yıl devam edilmektedir.
Sonuç olarak DVT etkin bir şekilde tedavi edildiği taktirde erken dönemde PTE, venöz tromboz ve sekonder arteriyel tıkanmayı önlediği, geç dönemde ise posttromboflebitik sendrom, kronik venöz yetmezlik gibi komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir.
Klinik olarak DVT ön tanısı alan hastalarda Wells skorlaması uygulanabilir ve erken dönemde uygun tedavinin başlanması için DUS ile tanı kesinleştirilmelidir. Ancak klinik bulgular kesinlikle akut DVT' yi düşündürüyorsa tedaviye en kısa zamanda başlanmalıdır. Ciddi komplikasyonlarının ve özellikle PTE' nin önlenmesi açısından DVT’nin erken tanı ve etkin tedavisi önemlidir. Bu nedenle etyolojik olarak geniş bir spektruma sahip olan DVT’nin tüm kliniklerce tanınması gerektiğini düşünmekteyiz.
)
)
)
)