Subakromial sıkışma sendromu nedeniyle açık anterior akromioplasti yapılan 40 vakanın retrospektif olarak değerlendirilmesi sonucunda ASES skorunda 41.8'lik bir düzelme, subjektif olarak ağrı değerlendirmesinde VAS skorunda ise 5,1'lik bir düzelme olduğu gözlemlenmiştir. 35 (%87.5) hastada çok iyi ve iyi sonuç, 4 (%10) hastada orta sonuç ve 1 (%2.5) hastada kötü sonuç elde edilmiştir. Bu sonuçlar literatürdeki hem artroskopik hem de açık anterior akromioplasti sonuçları ile uyumludur
4-6.
Sıkışma sendromu cerrahisinde başarılı sonuçlar elde etmek için doğru tanı konması çok önemlidir. Tanıda diagnostik testler, subakromial lokal anestezik enjeksiyonu, direkt radyografi, ultrasonografi, artrografi, bursografi ve MRG önem taşır7. Çalışmamızda cerrahi uygulanan hastaların tamamında MRG'de değişen derecelerde rotator manşette tendinit ve fibrosis gözlemlendi. Bu bulgular evre 2 sıkışma sendromunu işaret etmektedir.
Matsen'e8 göre subakromial enjeksiyona bağlı ağrının geçmemesi sıkışma sendromu cerrahi tedavisinde prognozu olumsuz etkiler. Sıkışma sendromu tanısını koymak için uyguladığımız subakromial enjeksiyonda 36 hastada şikayetlerin belirgin derecede azaldığı tespit edildi. Cerrahi sonrası 1 orta ve 1 kötü sonuca sahip olan hastaların ameliyat öncesi değerlendirilmesinde subakromial enjeksiyon testinde ağrı şikayetinin belirgin düzeyde azalmadığı gözlemlendi.
Bu çalışmada ortalama takip süresi 20,3±12,7 ay (dağılım 12-42 ay) idi. Bu sürede hiçbir olguda sıkışma sendromuna bağlı şikayetlerde rekürrens olmamıştır. Literatürde açık akromioplasti ile ilgili en uzun takibe sahip Patrick ve ark.larının çalışmasında6 25 yıllık takiplerde 5 tekrar ameliyat gerekli olmuş ve bu ameliyatların sadece 2'si sıkışma sendromu nedeniyle yapılmış, diğer üçünde rotator manşet tamiri yapılmıştır. Bu sonuçlar açık anterior akromioplastinin sıkışma sendromu tedavisinde uzun dönemde etkili olduğunu düşündürmektedir. Yalnız sıkışma sendromunun ikinci döneminde rotator manşette fibrozis ve tendinit bulunmakta üçüncü döneme geçildiğinde komplet rotator manşet yırtığı eşlik etmektedir. Patrick ve ark.ları6 reoperasyon gerektiren 3 hastanın rotator manşet yırtığı nedeniyle opere olduğunu ve akromioplastinin manşet yırtığı oluşumunu her zaman engellemediğini bildirmişlerdir. Bu noktada takip süresinin çok uzun olması ve manşet yırtığının etyolojisinde sıkışma sendromunun tek neden olmadığı ve multifaktöriyel olduğunu düşünmekteyiz.
Cerrahi öncesi özellikle evre 2 sıkışma sendromu bulunan hastalara ne kadar konservatif tedavi uygulanacağına dair bir fikir birliği yoktur. Bigliani 17 ay, Neer ise 9-18 ay arasında konservatif tedavi önermektedir3,9. Bizim çalışmamızda bu süre ortalama 5,7 ay (dağılım 3-8 ay) idi. Bu sürenin daha kısa olmasının nedeni, hastaların çoğunun kliniğimize başvurmadan önce düzensiz şekilde konservatif tedavi almasıdır. Bunun yanında, bu kadar uzun süreli konservatif tedavinin uygulanabilirliği için yüksek hasta sosyokültürel düzeyi gereklidir. Bu uzun süreçte rotator manşette komplet bir yırtık oluşma ihtimali vardır10. Bunun yanında şikayetlerin bir yıldan daha kısa süredir mevcut olduğu hastalarda başarılı sonuç elde edilme ihtimalinin daha yüksek olduğu Gartsman ve ark.ları tarafından bildirilmiştir11.
Açık ya da artroskopik cerrahi sırasında eksize edilecek akromion miktarı önemlidir. Lateral komplet veya radikal akromionektomi şikayetlerin geçmemesine ve deltoid yetersizliğine sebep olabilmektedir4. Akromial rezeksiyonun ideal miktarı bilinmemekle birlikte, 0.9*2.0 cm ve 1*1 cm'lik boyutlar (derinlik/uzunluk) önerilmiştir2,11. Bunun yanında Lim ve ark.larının5 çalışmasında rezeksiyon miktarı ile sonuçlar arasında korelasyon gösterilememiştir ve korakoakromial ligament serbestleştirilmesi ve subakromial bursa eksizyonunun sonuçlarda daha önemli olabileceğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda akromionun antero-inferior kısmının eksizyonu sonrası ekstremiteye öne fleksiyon yapıldı ve manşet üzerinde bası devam eden vakalarda inferior kısımdaki eksizyon miktarı arttırıldı. Eksize edilecek antero-inferior akromion miktarının cerrahi sırasında fonksiyonel olarak değerlendirilip karar verilmesi gerektiği ve hipertrofik subakromial bursanın gerek subakromial mesafenin genişlemesi gerekse Lim ve ark.larının5 bildirdiği gibi sonuçlara olumlu etkisi yüzünden olabildiğince fazla kısmının eksize edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
Günümüzde sıkışma sendromu cerrahi tedavisinde artroskopik akromioplasti giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır. Bu cerrahinin açık cerrahiye olan üstünlüklerinin özellikle erken dönemde olduğu bildirilmiştir. Literatürde artroskopik cerrahinin açık cerrahiye oranla ameliyat sonrası ağrının ortadan kalkma, hastanede kalış ve işe dönüş süreleri gibi kısa dönem etkilerinde daha üstün olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur4,12-14. Uzun dönem etkinliğinde ise fonksiyonel değerlendirmelerde, ağrı, hareket açıklığı, güçte herhangi bir fark gösterilememiştir4,12.
Bunun yanında Spangehl ve ark.ları15 ise her iki tekniği değerlendirdikleri çalışmalarında açık cerrahinin UCLA skorunda ve hasta memnuniyetinde artroskopik cerrahiyle aynı sonuçlara sahipken, ağrı şikayetindeki azalma ve fonksiyon açısından değerlendirildiğinde açık cerrahinin daha başarılı sonuçlara sahip olduğunu bildirmişlerdir. Her iki teknikle ilgili literatürdeki derlemelerin bazılarında subjektif ve objektif, erken ve geç dönem sonuçlarda benzer sonuçların elde edildiği bildirilmiştir16,17. Literatürdeki bu çelişkili sonuçlar doğrultusunda açık cerrahinin güvenle kullanılabilecek bir yöntem olduğu, bunun yanında artroskopik cerrahinin intraartiküler patolojilerin değerlendirilmesi ve daha küçük kozmetik skar oluşturması açısından avantajlı olduğu fakat uzun dönem sonuçlar açısından bir fark yaratmadığı düşüncesindeyiz.