Bu olgu sunumunda; homozigot JAK2 mutasyonu taşıyan ve karotis arter stenozu saptanan ET tanılı olguda tanı ve tedavi yaklaşımları tartışılmıştır.

Hastanın, inme geçirdiği dönemdeki hastane kayıtları incelendiğinde, yapılan dört farklı tam kan sayımının hepsinde lökositoz, eritrositoz ve trombositoz olduğu gözlendi. Olguya geçirilmiş tromboz öyküsü ve sigara içimi gibi risk faktörleri nedeni ile sitoredüktif tedavi başlandı (Hidroksiüre 2x500 mg/gün, allopürinol 1x150 mg/gün)¹. Sigara içiciliğini sonlandırması önerildi. Senkop etiyolojisine yönelik olarak transtorasik ekokardiyografi, tansiyon ve ritim Holter monitorizasyon, egzersiz tolerans testi yapıldı Kardiyak patolojiye rastlanmadı. Bilateral vertebral arter doppler USG ve elektroensefalografi normal idi. Bilateral karotis dopler USG ile “sağ ana karotis bulbus öncesi lümende 2,5 cm'lik mesafede %65 oranında daralma” saptandı. Kraniyal Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) anjiografi planlandı. Sempto-matik karotis arter stenozu olan hastanın endarterektomi açısından nöroloji ve nöroşirürji kliniklerinde takibi sürmektedir.

Esansiyel trombositemide aspirinle beraber anagrelide, interferon veya hidroksiüre gibi platelet düşürücü ajanlar verilirse mikrovasküler ve majör tromboz komplikasyonlarının hemen hemen tamama yakın önlenmiş olunacağı belirtilmiştir. Serebral infarktlarda, yavaş olarak artan infarkt büyüklüğüyle beraber kan hücre sayılarında da yükseklik mevcutsa bu durumda aterosklerotik bir etiyolojiden ziyade MPN'ın etiyolojide düşünülmesi gerektiği ifade edilmiştir¹⁶. Hastamızın iki yıl önce serebral infarkt geçirmesi klinik tablonun yıllar öncesi mevcut olduğunu düşündürmektedir. Tromboz geçiren hastaların hemogram değerlerinde MPN düşündüren anormalliklerle karşılaşıldığında gerekli ileri tetkikler planlanmalıdır. ET'de ileri yaş ve daha önce trombotik olay geçirmiş olmak daha sonra trombotik tablonun tekrarı açısından majör risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. Tek başına trombosit sayısı riskle ilişkili bulunmamış olmakla birlikte platelet sayısının kontrolüyle tromboz sıklığının azaldığı gösterilmiştir. Aspirin kullanımının vasomotor ve mikrovasküler tıkayıcı semptomlar ve bulguları gidermede sıklıkla etkili olmasına rağmen, büyük damarlardaki trombozu riski azaltmada etkisine dair kısıtlı bulgu mevcuttur. Diğer risk faktörleri ise hiperkolesterolemi ve sigara içiminin olmasıdır. Ayrıca ET'de kan hücreleri ve damar duvarları arasındaki kompleks ilişkiye bağlı olarak ateroskleroz sürecinin kolaylaşabileceği bildirilmektedir^17,18. Hiperviskosite, lökosit aktivasyonu sonucu gelişen endotelyal hasar, hiperhomosisteinemi, JAK2 ve STAT5 genlerinde aktivasyon artışı aterosklerozun gelişiminde ve ilerlemesinde rol oynayan diğer faktörlerdir¹⁸. ET'lu hastalar tromboz atağı geçirdiğinde, herediter trombofilik risk faktörlerinin araştırılmasına gerek yoktur¹⁹. Bu nedenle hastamıza herediter trombofili tetkikleri yapılmamıştır. Hastamızda sigara içiminin sonlandırılması, saptanan karotis arter stenozuna yönelik nörolojik ve nörojirürjik takip ve tedavi girişimleri gibi risk faktörlerine yönelik tedbirler başlatıldı. Sitoredüktif medikal tedavi ve gerektiğinde flebetomi ile viskozitenin düşürülmesi gibi önlemlerle takibi devam etmektedir. Sonuç olarak, Philedelphia kromozomu negatif MPN-ET tanısı ile izlediğimiz hastalarda gelişen tromboz atağı durumunda, tromboza yol açabilecek olası tüm nedenlerin düşünülmesi ve araştırılması gereklidir. MPN'da uygun takip ve tedaviyle hastaların hayat beklentileri normal insanlarla benzer olabildiği halde, primer hastalığa veya ilave patolojilere bağlı gelişen majör trombotik olaylar mortalite ve morbiditeyi artıracağından tedaviler güncel bilgiler ışığında düzenlenmelidir.

1) Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia 2008; 22: 14-22.

2) Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005; 365: 1054-1061.

3) Levine RL, Wadleigh M, Cools J, et al. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 2005; 7: 387-397.

4) James C, Ugo V, Le Couedic JP, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005; 434: 1144-1148.

5) Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et all. A gain of function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005; 350: 1779-1790.

6) Tefferi A. Classification, diagnosis and management of myeloproliferative disorders in the JAK2V617F era. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006; 240-245.

7) Michiels JJ, Berneman Z, Van Bockstaele D. Clinical and laboratory features, pathobiology of platelet-mediated thrombosis and bleeding complications, and the molecular etiology of essential thrombocythemia and polycythemia vera: therapeutic implications. Semin Thromb Hemost 2006; 32: 174-

8) Mosso M, Georgiadis D, Baumgartner RW. Progressive occlusive disease of large cerebral arteries and ischemic events in a patient with essential thrombocythemia. Neurol Res 2004; 26: 702-703.

9) Bellucci S, Michiels JJ. The role of JAK2 V617F mutation, spontaneous erythropoiesis and megakaryocytopoiesis, hypersensitive platelets, activated leukocytes, and endothelial cells in the etiology of thrombotic manifestations in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Semin Thromb Hemost 2006; 32: 381-398.

10) Bellanné-Chantelot C, Chaumarel I, Labopin M, France. Genetic and clinical implications of the Val617Phe JAK2 mutation in 72 families with myeloproliferative disorders. Blood 2006; 108: 346-352.

11) Toyama K, Karasawa M, Yamane A et al. JAK2-V617F mutation analysis of granulocytes and platelets from patients with chronic myeloproliferative disorders: advantage of studying platelets. Br J Haematol 2007; 139: 64-69.

12) Hirayama Y, Sakamaki S, Matsunaga T, et al. Concentrations of thrombopoietin in bone marrow in normal subjects and in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura, aplastic anemia, and essential thrombocythemia correlate with its mRNA expression of bone marrow stromal cells. Blood 1998; 92: 46-52.

13) Barth A. Carotid stenosis: diagnosis, patient selection, therapy. Ther Umsch 2003; 60: 563-568.

14) van der Vaart MG, Meerwaldt R, Reijnen MM. Endarterectomy or carotid artery stenting: the quest continues. Am J Surg 2008; 195: 259-269.

15) Kurabayashi H, Hishinuma A, Uchida R. Delayed manifestation and slow progression of cerebral infarction caused by polycythemia rubra vera. Am J Med Sci 2007; 333: 317-320.

16) Pearson TC. The risk of thrombosis in essential thrombocythemia and polycythemia vera. Semin Oncol 2002; 9: 16-21.

17) Cucuianu A, Stoia M, Farcaş A, Dima D, Zdrenghea M. Arterial stenosis and atherothrombotic events in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Rom J Intern Med 2006; 44: 397-406.

18) Friedman KD, Rodgers GM. Thrombosis and Antithrombotic Therapy. In: Greer JP, Foerster J, Lukens J, Rodgers G, Paraskevas F, Glader B (Editors). Wintrobe\'s Clinical Hematology. 11. Baskı, Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins, 2004: 1713-1728.