51 yaşında taksi şoförlüğü yapan hasta rektal kanama
nedeniyle ilçe devlet hastanesine başvurmuştur. 15
yıldır diyabeti olan ve oral antidiyabetik kullanan,
yaklaşık 10 yıldır konstipasyonu ve hemoroidi olan
hasta hastaneye yatırılmış ve hastanede yattığı 5 gün
süresince rektal kanaması devam etmiştir. Hemoglobin
değeri 5 gr/dl'ye kadar düşen hastaya ilçe hastanesinde
2 ünite eritrosit süspansiyonu takılmış ve ileri tetkik ve
tedavi için Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama
Hastanesine sevk edilmiştir. Genel cerrahi
kliniğine yatırılan hastaya 3 ünite eritrosit süspansiyonu
verilmiş ve transfüzyon sonrası hemoglobin düzeyi
8.3 gr/dl'ye yükseltilmiştir. Hastadaki kanamanın nedenini
belirlemek amacıyla yapılan endoskopi sonucunda
mide antriumunda prepylorik bölgede 0.5 büyüklüğünde
2 ülser alanı saptanmıştır. Ancak ilerleyen
günlerde devam eden kanamanın barsak kaynaklı olduğu
düşünülmüş ve yapılan rektal muayenede hastada
anüsten itibaren 3cm uzunluğunda lümeni tıkayan
ülserli kitle palpe edilmiştir. Hastaya barsak ve rektum
biyopsisi uygulanmış ve materyaller patolojiye gönderilmiştir.
Yapılan patolojik incelemede rektumda
malign epitelyal tümör belirlenmiş ve hastanın ameliyat
olmasına karar verilmiştir. Ameliyatta rektosigmoid
rezeksiyon uygulanarak hastaya kalıcı kolostomi açılmıştır.
Olgunun Gordon'un Fonksiyonel Sağlık Örüntülerine Göre Değerlendirilmesi
1. Sağlığın Algılanması/Sağlık Yönetimi
Ameliyat öncesi dönemde hasta ile yapılan görüşmede
hasta kendisini sağlıklı olarak gördüğünü ifade etmiştir.
Hasta, hekimlerin vizit sırasında ameliyat olması gerektiğini
söylediklerini belirtmiştir. Birey ameliyat
olmayı kabul ettiğini, ameliyat olduktan sonra da daha
sağlıklı olacağını düşündüğünü belirtmiştir. Yapılan
ameliyat öncesi muayenede kalbinde problem olduğu
düşünülen hasta ‘'benim bir problemim yok sağlıklıyım''
gibi ifadelerde bulunmuştur.
Ameliyat sonrası dönemde hasta ile yapılan görüşmede
ise hemşire ve eşinin yaptığı açıklamalar sonrasında
hasta durumunun ciddi olduğunu ve artık eskisi
kadar sağlıklı olamayacağını ve eşi ile birlikte stoma
bakımını nasıl yapacaklarını bilemediklerini ifade etmişlerdir.
Hemşirelik Tanısı 1: Terapotik rejimi etkisiz yönetme
riski
Girişimler: Bireyin öz bakımını karşılayabilme yeteneğini
ve ev destek sistemini değerlendirme; hasta ve
ailesine stoma bakımını öğretme ve stoma bakımını
yapabilme durumlarını izleme; hastaya ve ailesine
stoma/kolostomi durumunda beslenme, kişisel hijyen
ve emosyonel durumlara ilişkin bilgi verme; evde ateş,
konstipasyon ve diyare gibi olumsuz durumlarda sağlık
kuruluşuna gelmelerini söyleme.
Beklenen Sonuç: Bireyin kolostomi bakımına aktif
katılması ve kendi bakımını karşılayabilmesi
2. Beslenme ve Metabolizma
Barsak kanaması geçirmeden önce 67 kg olan hasta şu
an 62 kg. dır. Hastaneye yatmadan önce 3 öğün beslenen,
ancak hastaneye yattıktan sonra yemek yiyemeyen
hastaya ameliyat öncesi dönemde 2x1 Biosorb oral
başlanmış ve hasta ameliyat gününe kadar 5 gün kullanmıştır.
Ameliyat sonrası dönemde ise 5 gün TPN
uygulanmış ve TPN taburcu olmadan 2 gün önce
stoplanarak normal beslenmeye başlanmıştır.
Ameliyat öncesi dönemde günde 2 litre oral sıvı
tüketen hastaya ameliyat sonrası dönemde toplam 3000
cc mayi order edilmiştir. Hasta ameliyat sonrası insizyon ve drenlere bağlı yaşadığı ağrı nedeniyle yatak
içerisinde yemek yiyebileceği bir pozisyon alamama ve
barsaklarına fazla yüklenip herhangi bir sorun yaşamaktan
korktuğu için yeterli düzeyde yemeyi istememiştir.
Kolostomi torbası değişimi sırasında stoma etrafında
eritem, inflamasyon, ağrı, yanma ve kaşıntı gözlemlenmemiştir.
Ancak stomanın etrafında yetersiz deri
hijyeni gözlemlenmiştir.
Hemşirelik Tanısı 2: Beden gereksiniminden az beslenme
Girişimler: Bireyin günlük besin alımını değerlendirme;
bireye normal diyeti tolere edebileceğini ancak
bazı besinlerden sakınması gerektiği konusunda bilgi
verme; diyetisyenle görüşülerek bireye uygun diyet
planlama; uzak durması gereken besinlere ait liste
verme; beslenmesi için uygun pozisyon almasına yardımcı
olma; az ve sık sık düzenli aralıklarla beslenmesini
sağlama; yemek öncesi ağrıyı azaltma.
Beklenen Sonuç: Optimal düzeyde kiloyu devam
ettirmek için uygun bir diyet planlama
Hemşirelik Tanısı 3: Deri bütünlüğünde bozulma riski
Girişimler: Ameliyat sonrası stoma etrafını eritem,
inflamasyon, ağrı, yanma, kaşıntı, yetersiz deri bakımı
ve kolostomi torbasının yanlış yerleşimi yönünden
değerlendirme; torba değişimi sırasında deriyi bütünlük
yönünden inceleme; alanı hafif sabunlu su ile temizleme;
deriye koruyucu bir bariyer uygulama; hastaya ve
aileye uygun deri bakımını öğretme.
Beklenen Sonuç: Normal deri bütünlüğünün olması,
hasta ve eşinin uygun deri bakım tekniğini bilmesi
3. Boşaltım
Hastanın yaklaşık 10 yıldır devam eden konstipasyonu
ve hemoroidi var. Defekasyon ihtiyacını karşılarken
zorlanma yaşadığında yoğun hemoroid kanaması oluyormuş.
Ameliyat sonrası dönemde defekasyonunu
kalıcı olarak açılan kolostomi aracılığıyla karşılıyor.
Sarı sulu gaytası var. Ameliyattan önce idrarını tuvalete
giderek karşılıyordu. Ameliyattan sonra 3 gün foley
kateter takılı olan hasta, foley kateter çıktıktan sonra
miksiyon ihtiyacını yatakta ördek ile karşılıyor.
Hemşirelik Tanısı 4: Barsak boşaltımında değişim
Girişimler: Bireyin önceki barsak alışkanlıklarını ve
yaşam stilini değerlendirme; kolostomi nedeni ile boşaltımda
yaşanabilecek değişimleri (konstipasyon,
diyare) açıklama; 24 saatte olabilecek dışkı miktarı
konusunda bilgi verme; kolostomi irigasyonunu gösterme,
brokoli, lahana, pırasa, kuru fasulye, karnabahar,
pırasa gibi gaz yapıcı besinlerden sakınmasını söyleme;
yavaş yemesi, besinleri iyi çiğnemesi ve düzenli aralıklarla
beslenmesi konusunda bilgi verme; 8 saatte bir
barsak seslerini dinleme; drenajda azalma,
konstipasyon, kramp, abdominal distansiyon, bulantı ve kusma gibi tıkanıklık ve daralma belirti ve bulguları
konusunda bilgilendirme
Beklenen Sonuçlar: Bireyin ostomi ile boşaltımını
yapmanın özelliklerini anladığını ifade etmesi,
stoma/ostomi bakımına katılması
4. Aktivite-Egzersiz
Vital bulguları Ateş: 36.1-37.10C, Solunum: 18-25/dk.,
Nabız:76-92/dk, Kan basıncı: 110-140/60-80 mmHg
olan ve ameliyat öncesi dönemde mobilizasyonda her
hangi bir problemi olmayan hasta ameliyat sonrası
takılı olan drenler ve ağrı nedeniyle mobilize olmakta
zorlanıyor. Ağrı ve drenler nedeniyle yataktan kalkmakta
ve tuvalete gitmekte, üzerini değiştirmede ve
kendi kendini beslemede zorlanıyor. Bu durumda yanında
aralıklı olarak refakatçi olarak kalan eşinden
yardım alıyor. Hasta kendini yorgun ve halsiz hissediyor.
Hastanede kaldığı 17 günlük süre içerisinde sadece
ameliyat olmadan bir gün önce banyo yapabildi.
Hemşirelik Tanısı 5: Ağrı ve drenler nedeniyle fiziksel
harekette bozulma
Girişimler: Uygun pozisyon verme; farmakolojik ve
nonfarmakolojik yöntemlerle ağrıyı azaltma; destekle
mobilizasyonu sağlama; öz bakım aktivitelerini yerine
getirmede destek olma.
Beklenen Sonuç: Bireyin günlük yaşam aktiviteleri
(GYA) bağımsız olarak yapması
5. Uyku ve Dinlenme
Ameliyat olmadan önce 4 kişilik, sessiz bir odada kalan
hastanın uyku ile ilgili herhangi bir problemi yoktu.
Ameliyattan sonra 2 gün yoğun bakımda, daha sonrada
6 kişilik odada kalan hasta kalabalık odada olmaktan,
drenleri nedeniyle uygun uyku pozisyonu alamamaktan
ve insizyon bölgesinde ağrı yaşamaktan dolayı gece
yeterince uyuyamadığını ve kendini dinlenmiş olarak
hissetmediğini ifade etmiştir.
Hemşirelik Tanısı 6: Uyku örüntüsünde değişim
Girişimler: Bireyin uyku düzeni ve alışkanlıklarını
belirleme; ağrıyı azaltma; drenlerin pozisyonunu kontrol
etme; uyku ve dinlenme için uygun pozisyon almasına
yardım etme.
Beklenen Sonuçlar: Gece yeterince (7-8 saat) uyuduğunu
ve dinlenmiş olduğunu ifade etmesi
6. Biliş ve Algılama
Hastanın işitme problemi var. Kendisi ile yüksek sesle
konuşulması gerekiyor. Bazen söylenilenleri yanlış
anlıyor. İnsizyon bölgesinde (rektumda) ağrı yaşıyor
(Visual Analog Scale-VAS'a göre en düşük 4, en yüksek
7). Kişi, yer ve zamana oryante. Anlık, kısa ve
uzun bellekle ilgili sorunu yok.
Hemşirelik Tanısı 7: Ameliyat sonrası ağrı
Girişimler: Ağrı değerlendirme skalası kullanılarak
ağrı değerlendirmesinin yapılması; ağrıya neden olan
hareketlerden kaçınılması; hastayı destekli mobilize
etme; nonfarmakolojik/farmakolojik yöntemleri uygulama;
ağrıyı azaltma yöntemlerinin etkinliğinin değerlendirme
Beklenen Sonuç: Bireyin ağrısının olmadığını sözlü/
sözsüz ifade etmesi
7. Kendini Algılama ve Benlik
Hastanın durumuyla ilgili bilinmezlik, ağrı ve takılı
olan drenler ve kolostomi torbası nedeniyle çökkün ve
endişeli bir yüz ifadesi var. İçine kapanık görünüyor.
Taburcu olmadan bir gün önce drenlerinin çıkarıldığını
ve taburcu olacağının söylendiğini ifade etti. Kendisine
uygulanan depresyon ölçeği sonucunda hafif düzeyde
depresyon yaşadığı belirlenmiştir. Taburcu olacağı gün
durumuyla ilgili açıklama yapıldıktan sonra bu torbanın
ömür boyu takılı kalacağını öğrendiğini söyledi.
Kendini daha iyi hissediyordu. Çökkün yüz ifadesi ve
içe kapanıklık taburcu olacağı gün gözlemlenmedi. Bu
durumun kokuya neden olmasından dolayı çevredeki
insanların verdikleri tepkiden rahatsızlık duyduğunu,
bu nedenle torba değişiminin çok fazla yapılmasını
istemediğini söyledi.
Hemşirelik Tanısı 8: Beden imajında bozulma
Girişimler: Hastanın ve ailesinin değişen beden fonksiyonuna
uyumunu değerlendirme; birey ve ailenin
bedenindeki değişime yönelik duygularını ifade etmesini
sağlama ve bu konuda bireye zaman verme; koku
kontrolü ve hijyenle ilişkili yöntemleri tartışma; tiksinmeyi
gösteren yüz ifadelerinden kaçınma; inkar, kriz
ve öfke bulgularını gözlemleme; mahremiyeti koruma
ve güvenli çevre sağlama; bireyin şu anki baş etme
örüntüleri, güçleri ve destek kaynaklarını değerlendirme;
birey fiziksel ve psikolojik olarak kendini hazır
hissettiğinde stomaya bakmasını sağlama; öz bakımını
ve bağımsızlığını destekleme; bireyin kendi stoma
bakımına hazırlamasını ve katılmasını sağlama
Beklenen Sonuçlar: Duygu ve endişelerini ifade etmesi,
stomaya bakması, ostomi ile baş etmede olumlu baş
etme becerileri göstermesi
8. Rol ve İlişkiler
Hasta evde eşi ile kalıyor. Taksi şoförlüğü yapıyor.
Maddi durumu iyi olduğu için çalışmayı düşünmüyor.
Böyle bir durumda zaten çalışamayacağını, çevresindeki
insanları koku nedeniyle rahatsız etmek istemediğini
söylüyor. Akrabalarıyla ilişkilerini bu nedenle azaltmayı
düşünüyor. Eşi ile yapılan görüşmede hastanın eşi
kendisinin bu durumu hak ettiğini, cezasını çekmesi
gerektiğini söylüyor. Eşinden sosyal destek anlamında
yeterince destek görmüyor.
Hemşirelik Tanısı 9: Sosyal ilişkilerde bozulma riski
Girişimler: Kolostomi torba çeşitlerinin tanıtılması;
kolostomi torbası üreten firma adresleri verilmesi;
sosyal destek kaynaklarını harekete geçirme.
Beklenen Sonuç: Sosyal ilişkilerine devam edeceğini
ifade etmesi.
9. Cinsellik ve Üreme
Hasta eşinin yanındayken kokudan etkilendiğini düşündüğünü,
cinsel ilişki sırasında fekal akıntı olmasından
korktuğunu, bu durumun kendisini olumsuz etkileyeceğini,
bu durumda eşi ile aynı yatakta yatmaması ve
cinsel ilişkiye girmemesi gerektiğini ifade etmiştir.
Hemşirelik Tanısı 10: Cinsel fonksiyonda değişme
riski
Girişimler: Hastanın ostomiye uyumunu değerlendirme;
stomanın cinsel fonksiyona etkisi ile ilgili bireyin
tutumunu değerlendirme; hastanın eşi ile birlikte cinselliğin
anlamını tartışması için ortam hazırlama; aynı
sorunu yaşayan hastalarla tartışmasını sağlama; koku
kontrolü ve hijyenle ilişkili yöntemleri tartışma; yara
iyileşmesinden sonra normal cinsellik aktivitesine
devam edebileceğini açıklama; bireyin cinsellik konusunda
tartışmasını destekleme
Beklenen Sonuç: Bireyin önceki cinsel aktivitesine
başlayabileceğine güvenmesi, cinsellikle ilgili duygu
ve düşüncelerini paylaşması
10. Baş Etme ve Stres
Hasta ameliyat olmadan önce kendisiyle ilgili yaşadığı
en büyük stresin sürekli konstipasyon olması olduğunu
belirtmiştir. Bununla baş edebilmek için sulu ve posalı
besinler tüketiyormuş. Fakat buna rağmen defekasyona
çıkamamak stresini daha da artırıyormuş. Hastaneye
yattıktan sonra uygulanan tanı işlemleri, kalabalık
ortamda bulunma, hastalığı ile ilgili bilinmezlik ve
ameliyattan sonra takılan drenler, kolostomi torbası ve
yaşadığı ağrı nedeniyle stres yaşamaktadır. Bu durumla
baş etmek için herhangi bir uygulama yapmıyor, konuşmamayı
ve kendine dönük olmayı tercih ediyor.
Hemşirelik Tanısı 11: Etkisiz bireysel baş etme
Girişimler: Bireyin mevcut olumlu ve olumsuz baş
etme yöntemlerinin değerlendirilmesi, etkin baş etme
yöntemlerinin tartışılması ve kullanmasına yardımcı
olma, tedavi ve bakıma aktif olarak katılımını sağlama,
destek kaynaklarını belirleme ve destek kaynakları ile
görüşme
Beklenen Sonuç: Olumlu baş etme becerileri göstermesi
11. Değer ve İnançlar
Hasta akraba ve arkadaş ziyaretlerinin kendisi için çok
önemli olduğunu, ancak şu an yaşadığı sağlık sorunu
nedeniyle bu ziyaretleri azaltacağını, çünkü çevresindeki
insanların kokudan rahatsızlık duyabileceğini ve yaşadığı sorunların kendisi için bir ceza olduğunu söylemiştir.
Hemşirelik Tanısı 12: Spritual/manevi distres yaşama
riski
Girişimler: Bireyin değer ve inançları doğrultusunda
manevi (spiritual) gereksinimlerinin belirlenmesi, manevi
bakımına ilişkin duygu ve düşüncelerini ifade
etmeye teşvik edilmesi, manevi gereksinimlerini karşılayacak
uygun ortamın sağlanması
Beklenen Sonuç: Spritual/manevi distres bulguları
göstermemesi